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Fecha de la 1ª matriculación Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Selecciona el uso del vehículo: Uso del vehículo Uso Particular Paseo Uso Particular Trayecto Uso Particular Intensivo Uso Profesional - Particular
Kms anuales: Seleccione Km anuales menos 5.000 5.000 - 10.000 10.000 - 15.000 15.000 - 20.000 20.000 - 25.000 más de 25.000
Indica si dispones de: Garaje Alarma
¿Has realizado alguna modificación mecánica a la moto que suponga alguna mejora a las prestaciones de la misma? Si No
Fecha de nacimiento: Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Sexo del conductor: hombre Hombre mujer Mujer
Fecha del carné de conducir A: dia Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mes Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año
Fecha del carné de conducir B: dia Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mes Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
¿El conductor propietario y tomador son la misma persona? partes si Sí partes no No
¿Existen conductores ocasionales? partes si Sí partes no No
Nº de partes con culpa en los últimos 24 meses: Selecciona el numero de partes 0 1 2 3 4 más de 4
¿Te han retirado temporalmente el carné en los últimos 24 meses? Sí No
¿Has tenido ésta u otra moto asegurada en otra compañía en los últimos 3 años? partes si Sí partes no No
Matrícula de la moto asegurada:
Nº de póliza anterior:
Compañía anterior:
Años en la compañía anterior: Selecciona los años 0 1 2 3 4 5 más de 5
¿Has declarado algún siniestro de Robo de Auto, Moto o Ciclomotor en los últimos 24 meses? partes si Sí partes no No
En Direct Seguros hay 3 modalidades de garantías para accidentes personales del conductor. Selecciona la que prefieras:
Modalidad A
Capital de fallecimiento3.000€
Gastos de Curación3.000€
Invalidez 12.000€
Modalidad B
Capital de fallecimiento9.000€
Gastos de Curación6.000€
Invalidez18.000€
Modalidad C
Capital de fallecimiento12.000€
Gastos de Curación12.000€
Invalidez21.000€
Nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
DNI / NIE:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Horario de contacto: de 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 a mes 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00
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